La sfida di reclutare i pazienti adatti negli studi clinici ha da sempre rappresentato un ostacolo significativo ai programmi di sviluppo dei farmaci e dispositivi medici. La difficoltà di generare evidenze ritarda l’introduzione di nuovi interventi medici e comporta costi elevati. In un nuovo contesto Covid-19, l’industria farmaceutica sta affrontando pressioni senza precedenti. Con l’aumento della popolazione globale di persone affette da malattie croniche multiple (oggi stimate in un adulto su tre), la necessità e l’urgenza di affrontare le sfide dell’arruolamento e del coinvolgimento efficace delle coorti di pazienti rappresentano un problema critico per l’evoluzione delle cure mediche.

Un obiettivo fondamentale è quello di affrontare le strutture dei costi di ricerca e sviluppo e migliorare l’efficienza e l’efficacia del processo di sviluppo clinico. Migliorare il reclutamento, il coinvolgimento e la fidelizzazione dei pazienti è una componente essenziale. L’industria farmaceutica è al centro di una rivoluzione digitale che potrà trasformare l’ecosistema sanitario.

Grazie all’implementazione di strategie incentrate sul percorso del paziente, i centri sperimentali possono essere in grado di implementare un modello di assistenza più semplice. Le nuove tecnologie, quali le piattaforme di Digital Health ed i social media, sono progettate proprio per aiutare i pazienti a connettersi con i medici affinché possano accedere più facilmente e velocemente a informazioni e servizi secondo modelli di cura innovativi e sostenibili.

Le migliori strategie di reclutamento e fidelizzazione per gli studi clinici si concentrano sulla prospettiva del paziente. Per avere successo, è necessario sviluppare un programma affidabile con il ricorso ad una serie di metodi di sensibilizzazione ed educazione, progettati per raggiungere i pazienti in modo rapido ed efficiente, fornendo loro le informazioni necessarie per le loro scelte di cura. Questo articolo prende in esame le sfide da affrontare e le iniziative implementate con successo negli studi più recenti.

Gli studi controllati randomizzati (RCT) sono ampiamente accettati come il gold standard per la valutazione delle nuove terapie. Il reclutamento è spesso più lento o più difficile del previsto e molti studi non riescono a raggiungere la dimensione del campione prevista entro i tempi e con i finanziamenti dedicati allo studio. Se non si raggiunge il numero di pazienti prefissati, i risultati saranno di solito meno affidabili. Se il periodo reclutamento deve essere prolungato, di solito i costi aumentano e l’applicazione dei risultati nella pratica clinica viene ritardato.

Come caso esemplificativo, uno studio sulla sclerosi multipla pubblicato recentemente nella rivista JAMA, è stato parzialmente compromesso da un reclutamento molto più lento del previsto, con necessità di ridurre il numero dei pazienti arruolati (in accordo con l’agenzia regolatoria FDA). Da un punto di vista statistico, questa variazione riduce l’affidabilità dei risultati e richiede analisi specifiche per analizzare il bias introdotto dalle differenze del numero dei pazienti arruolati, che era molto basso (<3 pazienti) nel 30% dei centri coinvolti.

Gli ospedali che conducono la sperimentazione clinica sono spesso afflitti da un elevato turnover del personale e limitati da infrastrutture inefficienti. Di conseguenza, il personale del centro è spesso sovraccarico e costretto a dare priorità a molteplici compiti rivolti ai pazienti, con la conseguenza di una potenziale perdita di candidati allo studio e/o di un aumento dei pazienti che abbandonano la sperimentazione prima della sua conclusione.

Di non meno importanza è il disagio per il paziente rappresentato dall’onere che molti studi comportano, come ad esempio le visite frequenti, le procedure invasive e le distanze da percorrere per raggiungere il centro, per cui il paziente è disincentivato alla partecipazione.

Le aziende biofarmaceutiche spendono in media quasi 900.000 dollari per il reclutamento e l’aderenza dei pazienti durante lo sviluppo di un nuovo farmaco. Nonostante questo investimento, quasi il 50% degli studi clinici non riesce a reclutare un numero sufficiente di soggetti durante il periodo previsto. I ritardi nel reclutamento dei pazienti possono far slittare notevolmente le tempistiche di commercializzazione, con conseguenti perdite di fatturato che sono stimate fino a 8 milioni di dollari al giorno in vendite perse. A questi problemi si aggiungono i tassi di abbandono dei pazienti, che possono raggiungere il 40% negli studi longitudinali.

Gli studi clinici decentralizzati (decentralized clinical trials, DCT), in cui i dati della sperimentazione clinica vengono raccolti attraverso sensori o dispositivi di monitoraggio remoto portati dal paziente senza la necessità di visitare un centro clinico, possono offrire molti vantaggi alle aziende farmaceutiche, tra cui risparmi sui costi, un migliore reclutamento e mantenimento dei pazienti e una migliore qualità dei dati.

Prima della pandemia Covid-19, esistevano informazioni significative sui vantaggi dei DCT, ma solo pochi progetti pilota utilizzavano queste tecnologie, poiché le aziende erano disincentivate dalle incertezze normative, la necessitò di investimenti iniziali in sensori e prodotti e le funzionalità limitate delle tecnologie disponibili. Oggi, i DCT si sono rivelati una salvezza per riavviare le sperimentazioni cliniche interrotte durante la pandemia. Inoltre, i recenti progressi tecnologici, la proliferazione dei dispositivi indossabili (wearables) e la spinta della FDA ad adottare i DCT dopo il caso Covid-19 hanno reso il panorama dei DCT maturo per una svolta.

Il principale vantaggio degli studi clinici decentralizzati  è l’opportunità di migliorare l’esperienza del paziente.  Ma il modello remoto ha ridotto le interazioni di persona. Una comunicazione insufficiente da parte dei siti e degli sponsor è spesso all’origine delle attuali sfide nel reclutamento e nell’arruolamento dei pazienti negli studi clinici. Il tocco umano, un aspetto psicologico importante nell’assistenza sanitaria, viene a mancare in questo modello. A ciò si aggiunge l’onere di imparare a conoscere nuovi prodotti e tecnologie. Tutti questi fattori creano un senso generale di disagio e disimpegno tra i pazienti, creando ulteriori problemi di accettazione degli studi clinici. Tuttavia, gli studi più recenti, come quelli di seguito descritti, dimostrano come queste barriere siano superabili.

Un recente studio ha dimostrato come gli studi decentralizzati, anche di grandi dimensioni, posson ampliare l’accesso alla sperimentazione e ridurre il rischio di esposizione per i pazienti e il personale. Lo studio DeTAP (Decentralized Trial in Afib Patients), condotto interamente durante la pandemia Covid-19, ha integrato una serie di tecnologie digitali, tra cui sensori domestici accoppiati, in un’esperienza di sperimentazione virtuale al 100% in i pazienti affetti da fibrillazione atriale (FA) in anticoagulazione. Lo studio ha reclutato 100 partecipanti in 26 giorni (reclutamento tradizionale: 6 pazienti in 2 settimane; social media: 94 pazienti in 12 giorni). Peraltro, si è verificato un eccesso di reclutamento con oltre 200 candidati idonei in lista d’attesa. Tutte le principali metriche di completamento dello studio hanno mostrato un’elevata conformità: visita di telemedicina (91%); questionari dei pazienti (85%); completamento dell’ECG e misurazione pressione arteriosa mediante sensori (90%). Questo ha dimostrato che uno studio di intervento cardiovascolare decentralizzato è fattibile e può raggiungere un rapido reclutamento, un’elevata ritenzione nello studio, la segnalazione di eventi fisiologici od eventi avversi e un elevato coinvolgimento nello studio attraverso la corretta integrazione delle tecnologie digitali e uno sforzo di coordinamento dello studio DCT.

Nell’estate del 2021, il NIH (National Institute of Health), insieme ad altre agenzie governative statunitensi, ha lanciato l’Operazione Warp Speed. L’obiettivo era quello di accelerare lo sviluppo, la produzione e la distribuzione di contromisure mediche per il Covid-19. Le persone interessate si sono iscritte ad un registro su un sito web, dotato di protezioni di sicurezza. Il personale dello studio clinico ha utilizzato il registro per contattare e selezionare i potenziali volontari dello studio. Il programma ha raggiunto il reclutamento di 600.000 volontari nelle prime 6 settimane, un gruppo che rappresentava un’ampia varietà di dati demografici e che si è arruolato in più studi di Fase III sul Covid-19.

Questi risultati indicano come sia oggi possibile la virtualizzazione dell’arruolamento e della conduzione di grandi studi clinici cardine su scala.

Negli Stati Uniti negli ultimi anni, per accelerare il reclutamento i ricercatori hanno ampliato i metodi tradizionali, come pubblicità su giornali, radio o televisione, volantini e segnaletica sugli autobus, con strategie sui social media. In Europa metodi tradizionali per il reclutamento dei pazienti includono volantini e poster distribuiti negli ospedali e/o negli studi dei medici generici. Il materiale può essere utilizzato solo dopo approvazione del Comitato Etico competente.

I social media possono rappresentare un utile strumento per il reclutamento dei pazienti grazie alla loro capacità di indirizzare messaggi personalizzati a pazienti specifici. Inoltre, diverse piattaforme di social media hanno una percentuale maggiore di utenti provenienti da gruppi minoritari (ad esempio, l’uso afroamericano di Twitter), facilitando l’arruolamento di gruppi etnici differenti.

L’uso del web e dei social network per reclutare i pazienti negli ultimi anni è cresciuto moltissimo negli Stati Uniti, permettendo di raggiungere la popolazione bersaglio con una rapidità certamente superiore ai tradizionali metodi di reclutamento: raggiungere i pazienti sui social media, ad esempio tramite i numerosi gruppi in cui i pazienti condividono la propria esperienza, accomunati da una patologia o da una terapia, consente di interagire con i pazienti stessi e fornire informazioni sullo studio.

Inviare newsletters ai centri partecipanti e organizzare meeting con i principali attori coinvolti nelle sperimentazioni cliniche rappresentano un’ottima occasione per condividere informazioni ed i progressi sull’arruolamento – che spesso è di tipo competitivo – presso i singoli centri. Ciò può rappresentare uno stimolo per i centri più lenti nell’arruolamento. Organizzare webinar e seminari tra i vari centri sperimentali e le associazioni pazienti per consentire ai pazienti partecipanti di intervenire direttamente sulle problematiche degli studi può aumentare le possibilità di arruolamento, visto il sempre più importante ruolo dei pazienti per il successo dei trial clinici.

Coinvolgere i medici sul territorio o negli ambulatori, cui i pazienti si rivolgono in prima istanza. In genere i medici di medicina generale non hanno il potenziale per arruolare pazienti per i trial clinici, ma tengono molto ai loro pazienti e sono disponibili a segnalare gli studi clinici quando opportuno. Per aumentare le probabilità di arruolare nuovi pazienti nello studio clinico, è utile considerare al rapporto tra il paziente ed il medico di medicina generale; una comunicazione al medico semplice e concisa, utilizzando sistemi di digital engagement, permette di trasmettere le informazioni salienti ma esaustive sullo studio, tracciare la lettura e pianificare le successive comunicazioni in base ai risultati ottenuti in termini di contatti con nuovi potenziali pazienti.

Per offrire un’esperienza superiore ai pazienti e trarre il massimo beneficio da nuove tecnologie e modelli per la conduzione degli studi, le aziende e le figure coinvolte nello studio devono essere consapevoli delle sfide di arruolamento negli studi clinici che potrebbero rappresentare un ostacolo importante. Un’analisi più approfondita delle principali sfide, specifiche per ciascuno studio, è fondamentale per le aziende al fine di sviluppare misure efficaci per il coinvolgimento e la fidelizzazione dei pazienti.

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